Instrumentation de base du bloc operatoire digestif

Chers futurs collègues, comme promis, je vous crée un petit espace pour apprendre le nom et l'aspect des principaux instruments que l'on utilise au bloc opératoire en chirurgie digestive.
Il s'agit bien sur d'une petite gamme d'instruments!
La base d'une boite de digestif en quelque sorte.
J'espère que cela pourra vous aider à affronter les interventions avec plus de tranquillité.

Cliquez sur les images pour les agrandir...


En premier, les pinces "à dissection":



Elles différent par leur bout de préhension et leur taille
En haut de l'image deux pinces de De Bakey
La troisième en partant du haut est une "pince à feu", avec les bouts très pointus

La dernière, tout en bas, que nous n'utilisons presque jamais est une pince de Brucelle (pas besoin d'apprendre ce nom)


Ensuite les ciseaux:

Eux aussi diffèrent par leur taille et leur fonction. certains servent à couper des tissus d'autres du fil.
Les ciseaux longs pour couper en profondeur, ceux courts pour la surface.

D'une manière générale, les ciseaux pour la section des tissus sont plus fins. Ils ont souvent une extrémité dorée qui permet de les distinguer des ciseaux moins délicats.





En partant du haut, deux paires de ciseaux délicats et en bas, dans le sens inverse, des ciseaux à fil.
Les ciseaux à dissection sont appelés "Mayo"
Il en existe aussi une variété encore plus fine et délicate: les "Metzenbaum" (metz)

NB: utiliser des ciseaux délicats pour couper du fil abime leur coté tranchant! ils deviennent alors peu utiles pour la dissection et il est nécessaire de payer cher pour leur aiguisage.


Les pinces hémostatiques:

Il y en a beaucoup.
Les noms varient bien que la fonction soit plus ou moins la même. Il faut juste distinguer les mors en fonction du vaisseau intéressé. Pour un petit vaisseau une petite pointe est suffisante, alors qu'un gros vaisseau nécessite une prise forte.





Dans la photo, en haut à gauche une "Bengo" forte et juste en dessous une "Bengo" plus délicate. "Bengo" vient de Bangolea son créateur bien sur.
En bas, une pince de Kelly, plus robuste et en dessous une pince de Christophe.

Dans la section d'une structure on procède généralement de la façon suivante:
on clampe la structure aux deux extrémités: bengo+bengo ou christophe+christophe ou...
on sectionne au milieu avec les ciseaux
on fait une ligature de chaque coté, en dedans des pinces, donc bobine (2-0 par exemple)
on retire les pinces
on coupe les fils au dessus des nœuds donc ciseaux


Voici un gros plan sur les mors des pinces:
De haut en bas: Bengo forte, Bengo, Kelly, Christophe



De même pour les fils: des petits fils pour des petits vaisseaux, des gros fils pour des gros vaisseaux. Les fils sont classés de cette façon du plus petit au plus grand: ....5-0, 4-0, 3-0, 2-0, 0, 1, 2...
"Serti" signifie avec aiguille. Sinon, pour les ligatures simples sur pince, on utilise généralement un fil sans aiguille dit "Bobine".

Quand on isole une structure noble, une artère importante, un cordon spermatique ou autre au sein d'un champ opératoire, et qu'on désire le mettre en évidence pour éviter de le léser par exemple, on utilise des lacs (des "lacets"). Ils sont en tissus ("lacs en tissus", ou en plastique "silastic").


Autres pinces très utilisées:

Le porte aiguille:
La "gueule" est tres petite et permet une prise tres solide afin que l'aiguille ne tourne pas sur la pince pendant les sutures.



La pince triangulaire (dont les mors sont triangulaires bien sur!). Il en existe une variante avec les mors ronds dite pince en cœur. Elles servent à saisir délicatement un viscère par exemple.



Les Kocher et les pinces plates:
Les kocher ont des dents (comme les Cokers: les chiens; c'est pour s'en souvenir)
Les pinces plates sont bien évidemment plates. Les premières ont une prise très solide mais traumatique. On les utilise par exemple sur des tissus fibreux dont on ne craint pas trop de les endommager.
Les pinces plates sont plutôt utilisées pour fixer des champs ou pour maintenir deux fils ensemble.





Et pour finir, le dissecteur:
Il rde faire le tour d'une structure, un vaisseau par exemple, par dissection. Il évite en somme la section hasardeuse et permet une dissection délicate.



J'ai oublié de prendre en photo la Longuette, une sorte de pince plate très longue à l'utilité très limitée. Elle sert par exemple à monter une compresse pliée et faire le badigeonnage (passer de la bétadine pour préparer le champs opératoire avant l'incision).

Passons enfin aux différents types d'écarteurs:
Je les classe en fonction de la taille:

Tout d'abord les Farabeufs et les Hartmanns.
Les farabeufs (à droite dans la photo) pour la peau et le tissus sous cutané. Ils sont généralement utilisés pour des petites épaisseurs et en surface. Lors de la fermeture d'une grande médiane ou pour écarter pendant une hernie inguinale.
Les Hartmann sont utilisés pour écarter une grosse épaisseur: une paroi abdominale entière ou la peau et le sous-cutané d'un obèse.
Il en existe de différentes tailles bien sur.



Les valves vaginales (petite, moyenne et grande).
Permettent de rétracter des organes ou des viscères. La taille dépend de la profondeur à laquelle on travaille.



Ci dessous, la valve sous costale (arciforme et munie de crans). C'est une valve que l'on place généralement en sous costal et qui est maintenue en place par un compas qui d'un coté se fixe à un piquet et de l'autre au crans de la valve. J'ai oublié de le prendre en photo, mais vous le voyez sur la table tout en bas à droite.
Attention, les piquets sont hors du champs opératoire! On en palpe l'extrémité à travers les champs stériles.
A gauche une valve malléable, qui peut faire par exemple office de vaginale.



Et en dernier, l'écarteur autostatique de Gosset.
Il en existe de taille très différente, de types différents, chacun avec un nom spécifique. Retenez Gausset et le fait qu'il est autostatique, ce qui signifie qu'il ne bouge pas une fois ouvert. C'est l'écarteur que les internes préfèrent!



La table complète ressemble à celle-ci:
Sur le "ratelier", en partant de la gauche:

1-porte aiguilles, longuettes, pince triangulaire, dissecteurs
2-pinces fortes: kelly et bengo fortes
3-bengo délicates
4-christophe
5-kocher et pinces plates
En dessous les ciseaux.



En fait, si l'on respecte cet ordre on sait toujours ou trouver ses pinces. Dans une situation d'urgence (un saignement par exemple), je sais tout de suite ou aller piocher pour trouver ce que je veux (tout l'inverse d'une boite à outils quoi!).

Essayez dans la mesure du possible de garder un certain orde dans les instruments.
Mais avant tout: suivez l'intervention et n'hésitez pas à poser des questions, en évitant de les poser quand ça saigne à flots, merci!

Et révisez un peu l'anatomie avant le bloc du lendemain. Vous comprendrez mieux ce qui se passe et ou.

Ceci dit, bon stage!
Profitez et demandez moi si besoin!


Martin GUENZI
CCA Chirurgie Digestive
Hôpital Tenon, Paris